Kwaliteit van zorg in de GGZ en verslavingszorg: moeten wordt ont-moeten
Auteurs: Anne Goossensen, Henk Fransen & Frans van der Reep
Adresgegevens:
Anne Goossensen, Hoogleraar zorgethische aspecten van informele zorg aan de Universiteit voor Humanistiek te Utrecht, a.goossensen@uvh.nl
Samenvatting
Deze bijdrage gaat over kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en in het bijzonder over neveneffecten van de mainstream operationalisatie die hiertoe gehanteerd wordt, via zes kwaliteitsdimensies van het IOM: effectiviteit, efficientie, patiëntgerichtheid, tijdigheid, veiligheid en gelijke toegang. We beschrijven blinde vlekken in deze operationalisatie en voorafschaduwen een noodzakelijke beweging van ‘moeten naar ont-moeten’. Kernvragen zijn: welke concepten zijn het meest bruikbaar als basis voor zorgvernieuwing ter ondersteuning van krachtiger ‘ontmoetingen’ in de zorg? Tot welke omschrijving van de optimale zorgpraktijk komen we dan? Wat levert dat op in termen van resultaten? E n wat is er nodig om dat te bereiken? Om de kwestie ‘resultaten’ aan te scherpen, maken we een uitstapje naar de oncologie om vervolgens te beargumenteren in welke theoretische hoek we aanwijzingen kunnen vinden voor verbeterde ontmoetingen in de zorg.
Introductie
De afgelopen jaren zijn er vele initiatieven ontplooid om de kwaliteit van zorg in de GGZ en daarbuiten te meten en te verbeteren. Er zijn inhoudelijke kwaliteitskaders met zorgindicatoren uitgebracht die omschrijven wat verantwoorde zorg is. Er zijn talloze meetinstrumenten ontwikkeld om kwaliteit te kunnen vaststellen bij organisaties, bij professionals, bij zorgontvangers. Er zijn vele soorten kwaliteitskeurmerken uitgebracht; met visitatiecommisies en auditsystemen. Er zijn publiekelijk toegankelijke bench marks gemaakt (‘kies beter’) waarop organisaties op kwaliteit met elkaar vergeleken worden. Er werden veiligheid management systemen ingevoerd, met blame free reporting. Het regende nieuwe richtlijnen, zorgprogramma’s, protocollen en klinische paden. Er kwamen logistieke verbetertrajecten ter stroomlijning van zorgprocessen. En er zijn websites waarop al deze ontwikkelingen bijgehouden worden. In deze bijdrage kijken we de finaliteitsvraag: zijn we op de goede weg met het kwaliteitsbeleid?
We zullen beweren dat het het domein kwaliteit van zorg gediend is met een paradigma shift van ‘moeten’ naar ‘ont-moeten’. Die stelling onderbouwen we met een verkenning van werkzame elementen bij psychotherapie: in hoeverre dragen relationele vaardigheden bij aan effecten in de GGZ? Vervolgens verscherpen we de opgedane inzichten door de vraag te stellen of goede ontmoetingen en support ook genezend kunnen zijn buiten de GGZ, bijvoorbeeld in de oncologie. Ten slotte staan we stil bij concepten die verbeterde vaardigheden tot ontmoeting in de zorg theoretisch onderbouwen.
Domeinen van kwaliteit in de GGZ
Het wetenschappelijke vakgebied ‘kwaliteit van zorg’ onderzoekt deze ontwikkelingen. Bij het operationaliseren van ‘kwaliteit van zorg’ voor onderzoek en innovatie, zijn de volgende gebieden internationaal in gebruik: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdigheid, efficiëntie en gelijkheid van toegang (IOM, 2001). Hoe staat het met activiteiten in de verslavingszorg op deze gebieden? Tabel 1 licht kort toe waar de kwaliteitsgebieden voor staan en welke projecten bijvoorbeeld in de verslavingszorg en de GGZ plaatsvinden.
Tabel 1: Toelichting van de kwaliteitsgebieden van het IOM (Institute Of Medicine)
| Kwaliteitsgebied | Korte omschrijving | In GGZ/verslavingszorg |
| Veiligheid | Geen schade aanrichten.
(Medicatie)fouten voorkomen. Suïcide preventie.
|
Loopt in LAK/GGZ programma, diverse veiligheidprogrogramma’s. |
| Effectiviteit | Evidence based practice. Vermijden van ondergebruik effectieve zorg.
Vermijden van overgebruik niet effectieve zorg. Het monitoren van uitkomsten. |
Onderzoek naar effectiviteit van interventies. Opstellen richtlijnen en protocollen. |
| Patiëntgerichtheid | Respect voor waarden, voorkeuren en behoeften van de patiënt. Juiste en tijdige informatie en educatie.
Inspraak-ruimte bij diagnose en behandeling. Betrokkenheid van familie en vrienden. Coördinatie en integratie van zorg. |
Meten en terugkoppelen of zelfs publiceren van satisfactiegegevens, met behulp van de GGZ thermometer of de CQ-index. Keuze informatie via websites. Patiëntenparticipatie richtlijnontwikkeling. Shared decision making. |
| Tijdigheid | Geen lange wachttijden voor: telefoon, eerste hulp, onderzoek, diagnose, behandeling. | Het kantelen van het zorgaanbod naar diagnose gerelateerde zorgprogramma’s. Wachttijd vermindering. |
| Efficiëntie | Verspilling voorkomen in kwaliteit, administratie of productie. Verwijderen van zinloze procedures. Recycling. | Inzet bedrijfsgerichte managers. Lean management. |
| Gelijke toegang | Specifieke aandacht voor subgroepen (op grond van geslacht, herkomst, handicap, etc.). | Specifieke hulpvormen en aandacht voor groepen die buiten de boot vallen, zoals allochtone verslaafden en Dubbele Diagnose problematiek. |
Het meest bekend zijn verbeterprojecten in het gebied effectiviteit. Hier gaat het om onderzoek naar de effectiviteit van interventies. Ook het maken van standaarden, zoals richtlijnen en protocollen, behoort bij dit verbetergebied.
Het domein veiligheid wordt vaak ingevuld met een verbeterprogramma gericht op veiligheid rondom medicatietoediening. Dit betreft veelal het introduceren van een ‘blame free’ rapportage systeem, waarin (bijna) fouten worden gemeld om van te kunnen leren. Ook het introduceren van controle momenten bij het klaarmaken van medicijnen en betere digitale patiëntgegevens zijn veelvoorkomende verbeteracties.
Bij tijdigheid gaat het om logistieke trajecten: dus wachttijden voor behandeling of tussen stappen in de keten. Wanneer het om wachtlijsten gaat voorafgaand aan de behandeling wordt het beproefde Werken Zonder Wachtlijst programma ingezet. Voor betere doorstroming of het optimaliseren van planning binnen de muren van de instelling zijn diverse logistieke verbeterprincipes beschikbaar, bijvoorbeeld in de vorm van een klinisch pad. Verschillende GGZ-instellingen denken na over de koppeling tussen zorgprogramma’s en logistieke verbeterprojecten.
Voorbeelden van projecten die op efficiency zijn gericht, zijn het verwijderen van dubbele procedures (lean and mean). Het optimaal toegankelijk maken van dossiers bespaart veel energie. Ook kan het gaan over het voorkomen van verspilling door medicatie op tijd te gebruiken.
Het gebied gelijke toegang heeft veel aandacht gekregen in de zorg, wanneer het gaat om mensen met dubbele diagnose en toegang voor allochtone verslaafden. Hoewel deze problemen nog niet geheel zijn opgelost is er wel veel kennisontwikkeling in gang gezet.
Vanuit kwaliteitsperspectief zijn er verschillende manieren om de patiëntgerichtheid van de zorg te verbeteren, zoals het presenteren van keuzeinformatie voor patiënten, satisfactie onderzoek en inspraak door patiënten bij beleid. Zo is bijvoorbeeld bij de GGZ richtlijnontwikkeling hard getrokken aan patiëntenparticipatie. En de cliëntenraden in de verslavingszorg zijn ‘alive and kicking’.
Paradigma’s van kwaliteitszorg
Wat opvalt is dat bijna alle projecten en interventies een instrumentele insteek hebben. Ze gaan over het organiseren van de context, het verbeteren van het script of het verhogen van de productiviteit via verbetering van de efficiency. Resultaten van deze op zich waardevolle initiatieven leiden tot bijstelling van de instrumentele aspecten van de zorg. Wat valt daarover te melden vanuit een strategisch perspectief? Kijken we naar figuur 1 dan kunnen we de ontwikkeling van het kwaliteitsdenken uiteensplitsen naar de kwadranten binnen een vierkant (van der Reep, 2005). Deze ontstaan door de as die loopt van simpele vraag naar complexe vraag af te zetten tegen een as die loopt van ‘statische’ wereld naar complexe wereld. Een voorbeeld van een simpele vraag in een statische wereld binnen de gezondheidszorg is het plakken van een pleister op een geschaafde knie. Een voorbeeld van een complexe vraag in een dynamische wereld is het omgaan met agressie van een verpleeghuisbewoner met Korsakov, die vanwege het ontbrekende ziekte-inzicht almaar blijft vragen wanneer hij naar huis mag. Het nadenken over kwaliteit behelst dan acties die zich slecht laten terug brengen tot protocolkennis, maar die een beroep doen op taciete kennis en relationele vaardigheden van zorgwerkers.
Tot op heden is kwaliteitszorg in de meeste zorginstellingen georganiseerd volgens het kwadrant ‘moeten’. Dit betekent dat zorgverlenen wordt beschouwd als een simpele vraag in een statische wereld. In dit segment kun je problemen in principe oplossen met vaste routines, met handboeken soldaat of protocollen. Het kwaliteitsantwoord is een reactie op een simpel productieproces, waarbij het ‘moeten’ voorop staat. Dit is bijvoorbeeld de wereld van de (ISO) certificering.
In dit kwadrant wordt het kwaliteitsdenken gericht op zekerheid en het bekende. Hulpverleners in het kwadrant moeten bieden zorg volgens protocollen, moeten registreren, moeten zich aan de vastgestelde tijd houden. Door de protocol benadering, die zijn verdienste heeft in het objectiveren van de hulp aan de client, wordt de cliënt wel tot object en wordt in feite alleen in de derde persoon met hem of haar gecommuniceerd. ZZP1 tot en met ZZP10, de zorgzwaartepakketten als classificatieschema voor de mate van zorg die een verpleeghuisbewoner nodigt heeft is er een voorbeeld van.
Hulpverleners kiezen hier voor begrenzing en objectivering en het aanpassen aan de kaders waaraan ze zich vasthouden alsmede voor command en control als coördinatiemechanisme. Medewerkers als menselijke identiteit zijn als het ware gecamoufleerd en persoonlijke identiteit doet er niet toe. Het gaat in deze benadering van moeten vaak om ‘rechtvaardiging’. In dit kwadrant zijn ze in feite hun functiebeschrijving en daardoor ook geobjectiveerd en teruggebracht tot uitvoerder van een zorgprestatie. Standaardisatie en codering is de norm en daar wordt ook op afgerekend. Oplossingen binnen het ‘moeten’ kwadrant worden doorgaans gekenmerkt door arbeidsverdeling en daardoor compartimentalisering waardoor ook niemand echt verantwoordelijkheid kan nemen, heel simpel omdat die niet concreet of alleen in abstracte zin bestaat. Iedereen optimaliseert zijn eigen stukje en niemand overziet het geheel en heeft daar ook geen belang bij. In de Zorg uit zich dit bijvoorbeeld erin dat de cliënten steeds andere mensen aan hun bed krijgen. Immers, het gaat niet om die ene mens. Het gaat om een ZZP2 geval. En die zijn uitwisselbaar. Peters & Pauw (2004) spreken dan van ‘intensieve menshouderij’, toch geen beeld dat past bij de zorg zo denken wij.
Zorg voor kwaliteit in het linker boven kwadrant gaat over ‘Loslaten’. Instellingen die hier voor kiezen beperken zich op basis van kostenoverwegingen tot activiteiten waar ze in excelleren en laten activiteiten waar anderen top in zijn over aan die anderen. Voor de catering, het tuinonderhoud is dit al common practice. Kiezen voor Kwaliteitzorg in het kwadrant ‘Loslaten’ levert als regel meer focus op de eigen business op, meer kostenbesparing en meer flexibiliteit. Organisaties die voor deze route kiezen tonen over het algemeen ‘core competence’: zij weten waar ze wel en niet goed in zijn en handelen daar ook naar.
Het rechteronder kwadrant in figuur 1 staat voor de keuze van het optimaliseren van de werkprocessen en de focus op operational excellence. Dit is de wereld van workflow management systemen. Operational excellence heeft vaak als focus kwantitatief vermeerderen en is voor veel instellingen een thema als gevolg van beoogde schaalvergroting door middel van fusie. Zaken als aandacht voor verbeteren van ketenbesturing. reorganisaties en fusies als instrumenten om de kwaliteitszorg te verbeteren horen hier thuis. Dit is de insteek van “best in class” en “benchmarking”.
Hoe ziet kwaliteit eruit in het rechter bovenkwadrant? In de wereld van het ont-moeten, staan communicational excellence en de hulpverlener voorop. Die laat zich zien en stopt met camouflage. Ont-moeten betekent hier echt contact maken met de patiënt. Diepgaande verbinding aangaan met de leefwereld van de zieke en daar een passend antwoord op formuleren, daarbij puttend uit effectieve interventies en protocollen. Actieve verkenning van de complexe vraag binnen een multidimensionele zorgpraktijk. Van werkers vraagt dit dat ze expert worden in het fijngevoelig achterhalen van wat telt voor deze patiënt en waar de vraag eigenlijk uit bestaat. Het denken over kwaliteit verplaatst zich dan van het leren van opgelegde gegevens binnen opgelegde structuren en processen naar vanuit het ont-moeten kunnen ontmoeten. Denken over kwaliteit wordt dan in de eerste plaats expert worden in de ontmoeting met een zieke mens. En dat is wat beter kan volgens sommigen.
Zo verwijten sommigen de reguliere verslavingszorg liefdeloos te opereren, ontspeend van betrokkenheid, zorg en warmte (Romme, 2007). Zij pleit voor onvoorwaardelijke sociale steun, aandacht en betrokkenheid en wijst naar programma’s in Amerika waar dat wel gerealiseerd wordt.
Consequenties voor de werkers
Ontmoeten en verbinden vraagt wel om positie kiezen en stoppen met camoufleren. Daar waar camouflage binnen het ‘moeten’ kwadrant als het ware de overlevingsstrategie is, is dit in de wereld van ontmoeten ‘opstaan’: u laten zien als wie u bent en wat u wilt. Ontmoeten begint met de gelegenheid geven tot ontmoeten. Hier ligt wel een heikel punt want vinden we dat niet eng, opstaan en uit onze comfort zone komen? Durven we te erkennen dat groeien naar een nieuw paradigma van kwaliteitzorg onszelf mede includeert? Indien we de consequenties daarvan nemen, ontkomen we niet aan zorgvuldige reflectie op het eigen intermenselijk handelen. Aan de andere kant: waar mensen alleen instrumenteel worden georganiseerd langs de as van nut en productie ontstaan frustraties en zorgwerkers die buiten de bestaande structuren een eigen initiatief beginnen volgens kwaliteitsprincipes uit het ‘ontmoeten kwadrant’. Dit kost niet alleen heel veel geld maar vermindert ook de zingeving in het werk en de tevredenheid bij de patient. De stap van het organiseren van parallel eigenbelang naar werkelijk samenwerken genereert als regel een kostenreductie in dubbele cijfers. De snelle groei van bijvoorbeeld de “Buurtzorg” als een nieuwe organisatie vorm in de thuiszorg is hier een voorbeeld van. De verbondenheid die dan ontstaat tussen cliënt en medewerker is een voorafschaduwing met betrekking tot hoe het ook zou kunnen. Het zijn zeker niet alleen cliënten die hiernaar verlangen.
De behoefte aan verbeterde ontmoetingen binnen de zorgcontext wordt inmiddels vanuit vele hoeken gesignaleerd. Krachtig zijn de observaties van artsen en verpleegkundigen die zelf verpleegd worden. Zij ergeren zich aan de onpersoonlijke communicatie, de betuttelende toon en een gebrek aan concreetheid als het om wachten gaat (Recensie ‘De dokter is ziek’, artikel Trouw 24/3/10). Warmte en betrokkenheid worden node gemist, met als gevolg ergernis, hulpeloosheidsgevoelens, maar ook ondervoeding. Van groot belang als het om communicatie in de zorg gaat, zijn ook de observaties van Kaasenbrood e.a. (2010) uit de forensische GGZ. Zij beschrijven hoe de diagnose persoonlijkheidsstoornissen tot stand komt met als criterium een problematische interactie tussen patiënt en hulpverlener, zonder dat de hulpverlener reflecteert over diens eigen aandeel hierin. Hier leidt het niet nemen van verantwoordelijkheid door zorgwerkers voor hun aandeel in de interactie tot levenslange diagnoses van een persoonlijkheidsstoornis. Het formuleren van interactie in de zorg als een kwaliteitszaak (via het ‘ontmoeten kwadrant’) wil dit aan de kaak stellen. Patiënten vragen steeds meer om ‘echt contact’, zo redeneert Spijker (2010), ook als ze digitaal in therapie zijn. Maar erkennen ook behandelaars deze wens? Gaan zij de uitdaging aan om zichzelf langs de ‘warme communicatielat’ te leggen? Of blijven zij aanhanger van de professionele attitude waarbij ‘echt contact niet de bedoeling is’ (Palmen, 2000).
Effectiviteit van zorg: vermindering van symptomen
Hoe zwaar telt deze behoefte aan hoogwaardig menselijk contact als het gaat om effeciviteit in de zorg? In het model hieronder wordt in beeld gebracht welke factoren effecten in psychotherapie (GGZ) bewerkstelligen. Het betreft de uitkomsten van een review van Lambert naar factoren van invloed op verbetering bij patiënten (Lambert, 1992).
In percentages onderscheiden maakt hij duidelijk dat de toegepaste technieken slechts voor 15% bijdragen aan het behaalde effect van de GGZ behandeling. Algemene therapiefactoren dragen voor 30% bij aan bereikte effecten en factoren buiten de therapie voor 40%. Hier gaat het om iemands sociale kapitaal, bijvoorbeeld om het hebben van werk of een bevredigende daginvulling, goede partnerrelatie of een sterk sociaal netwerk.
Een eerste belangrijke aanwijzing op grond van de conclusies uit het werk van Lambert voor het inrichten van de hulpverlening in de GGZ, is dat het (mede) inzetten op ondersteuning van het systeem van de patiënt van harte aangemoedigd zou moeten worden. Een tweede aanwijzing is dat van de factoren die therapie betreffen, de algemene therapiefactoren, als belangrijkste worden beschouwd (Lambert, 1992; Lambert, 2005). Om welke algemene therapiefactoren gaat het eigenlijk? Empathie, warmte en acceptatie, samen te vatten als ‘er voor iemand zijn’ (Colijn e.a., 2003). Lambert staat niet alleen in de conclusie dat de kwaliteit van de relatie tussen cliënt en therapeut zwaar meetelt voor het resultaat. Grawe e.a. (1994) vonden dat de kwaliteit van de relatie een van de beste voorspellers was van psychologische behandelingen. Het formuleren van relatievaardigheden is dus niet nieuw, maar heeft bescheidener aandacht gegenereerd dan het effectiviteitsdenken. Dat deze relatievaardigheden doorslaggevend zijn voor het genereren van sociale steun, aandacht en betrokkenheid en daarmee het behalen van de gewenste effecten, is te weinig in beeld. Om dat laatste punt kracht bij te zetten maken we een uitstapje naar een ander specialisme in de gezondheidszorg. Een specialisme waar juist de overtuiging heerst dat effectieve interventies de belangrijkste oplossing zijn: de oncologie.
Uitstapje naar de oncologie
Het gegeven dat sociale steun, aandacht en betrokkenheid mensen over het algemeen een goed gevoel geeft wordt door tientallen wetenschappelijke rapporten onderbouwd en is inmiddels algemeen geaccepteerd. Het standpunt dat sociale steun ook een verschil maakt in de overlevingskans van mensen met kanker is echter zeer omstreden. Waarom? Er bestaat namelijk ook wetenschappelijke onderbouwing voor dit laatste gegeven.
Het Alameda County onderzoek is één van de eerste grote studies die met haar conclusies ophef veroorzaakte in de medische wereld en er in doordrong. Tijdens het onderzoek werden in 1965 zevenduizend volwassenen gescreend op hun gezondheid en vervolgens gedurende negen jaar medisch opgevolgd. Het onderzoek leverde bewijs voor het feit dat gebrek aan sociale steun een significant grotere, in sommige gevallen zelfs drie keer zo grote kans gaf op het ontstaan van allerlei ziekten (waaronder astma, hart- en vaatziekten en kanker) en ook op het overlijden ten gevolge van deze ziekten (Sorkin e.a., 2002; Cacioppo & Hawkley, 2003; Pressman & Cohen, 2005).
Autoriteiten in de gezondheidszorg beweren met klem dat zorg en aandacht geen verschil maken in de genezing van ziekten, terwijl wetenschappelijk onderzoek het tegendeel laat zien. Hoe kan dat? Zijn we niet met z’n allen op zoek naar alle factoren die bij kunnen dragen aan herstel en gezondheid? Raakt het misschien aan de grondslagen van de arts-patient relatie? Heeft het te maken met de paradigma’s van de Westerse geneeskunde en pharmacie? Het lijkt wel of we een dubieus onderzoek betreffende medicijnen makkelijker mogen geloven dan de wetenschappelijke onderbouwing van de potentie van de menselijke geest en de waarde van sociale contacten.
Hierna beschrijven we onderzoek dat aantoont dat deelname aan een supportgroep de levensverwachting van mensen met kanker doet toenemen. Dit onderzoek dat in 1989 in het prestigieuze medische tijdschrift de Lancet werd gepubliceerd, toont zelfs een tweemaal zo lange overlevingskans (Spiegel e.a. 1989). Dit gegeven veroorzaakte een heftige reactie onder kankerspecialisten en wetenschappers. Het is ook een zeer interessant onderzoek omdat de arts en onderzoeker dokter Spiegel die het onderzoek leidde, met het onderzoek juist het tegenovergestelde wilde bewijzen, namelijk dat supportgroepen geen enkel effect zouden hebben op de feitelijke overleving van mensen met kanker. Zijn onderzoeksgroep betrof een groep van 86 vrouwen met uitgezaaide borstkanker die in twee gelijke groepen van 43 werden verdeeld. De eerste groep vrouwen stond onder begeleiding van een team van specialisten en zij kregen alle noodzakelijke reguliere behandelingen in de vorm van operatie, bestraling en chemotherapie. De tweede groep vrouwen kreeg ook alle noodzakelijke reguliere behandelingen maar zij namen tevens deel aan een supportgroep van negentig minuten per week gedurende een jaar. Het gegeven dat de vrouwen die deelnamen aan de wekelijkse supportgroep significant minder last hadden van angst, depressie en pijn vergeleken met de eerste groep vrouwen die alleen de reguliere behandelingen ondergingen was verwacht door de onderzoekers. Ook dat deze vrouwen aangaven zich beter in staat te voelen om met artsen en familie over hun ziekte te praten en dat ze hoger scoorden op psychologische tests met betrekking tot algemeen welbevinden wekte geen verbazing. Maar het gegeven dat de vrouwen uit de supportgroep een tweemaal zo lange levensverwachting lieten zien ten opzichte van de vrouwen die niet aan de supportgroep deelnamen was een grote schok. Grondige analyse van alle variabelen die bij dit onderzoek een rol speelden konden geen andere verklaring voor dit verschil geven dan de deelname aan de supportgroep. Wederzijdse steun en aandacht kan bijdragen aan de overlevingskans van mensen. Deze conclusie is te onderbouwen door meer hoogwaardige wetenschappelijke publicaties in de oncologie. (Spiegel, 1999; Spiegel & Sephton, 2001; Johnsons, 2000; Rehse & Pukrop, 2003).
Relationele kwaliteit
De paradigmawisseling in het kwaliteitsdenken, die in dit artikel centraal staat, baseren we op bewezen effecten bij psychotherapie en in de oncologie. Effecten die ontstaan doordat aan patiënten aandacht, sociale steun en betrokkenheid wordt geboden, naast interventies. Welke kant kunnen we op als we de consequenties van deze inzichten willen doorvoeren naar kwaliteitsbeleid, deskundigheidsbevordering en opleidingen? Het moge duidelijk zijn dat de kwaliteit van ‘ont-moeten’ zoals bedoeld in dit artikel uitstijgt boven bestaande scholing op dit gebied. Het gaat verder dan overdracht en tegenoverdracht en andere gebruikelijke begrippen in de huidige zorgopleidingen. We beschrijven kort twee benaderingen die vorm geven aan het ‘nieuwe’ denken over relationele kwaliteit. Het gaat om het herkennen van reductie en om presencing.
Een goede ontmoeting in de zorg begint met gezien worden (Goossensen & Oude Egberink, 2013a) Al in de waarneming blijken hulpverleners aan te sturen op begrippen en concepten die ze willen zien of gewend zijn te zien, zoals diagnoses. Dit leidt tot vormen van reductie die de kwaliteit van ontmoetingen in negatieve zin beïnvloedt, evenals een gebrek aan tijd, attitudeaspecten, afdelingsculturen en dergelijke (Goossensen, 2011). Systematische zelfreflectie op de mate van aansluiting bij de leefwereld van cliënten, bevordert het scheppen van relationele ruimte waarin patiënten zich meer durven laten zien. Ruimte waarin het mogelijk wordt om de betekenisgeving van de leefwereld van de cliënt te achterhalen. Door het geven van aandacht ‘om niet’ ervaart de cliënt betrokkenheid en sociale steun. Als die betekenis in beeld is, wordt er vaak doelstreffend gehandeld met behulp van interventies. Maar altijd vanuit de opgebouwde relatie, vanuit het vermogen tot perspectief wisseling. Zo erken aan verbeterde ontmoetingen in de zorg, betreft vooral een scholingsweg waarin werkers blinde vlekken in beeld krijgen, namelijk hoe zij hun ‘eigen’ ding aan het doen waren onder de vlag van de hulpverleningsactiviteit. Als die blinde vlek herkend wordt, vergt het doorgaande reflectie om te leren excelleren in relationele vaardigheden, die verder strekken dan wat hiervoor gebruikelijk en acceptabel was in de zorg. Hier ligt een kans voor relationele transcendentie en toewijding aan het heel andere van de ander. Het gevolg van dat beoefenen, is dat meer patiënten zich gezien en gehoord voelen, betrokken blijven en er minder ‘mismatch’, drop out en andere vormen van afhaken plaatsvinden (Goossensen (red.), 2013b).
Hoewel ‘presencing’ de engelse vertaling is van presentie (Baart, 2001) kennen de twee begrippen niet dezelfde bron. Presencing komt voort uit het werk van Senge e.a. (2006). Zij beschrijven een verandertheorie voor mensen en organisaties, waarin de kwaliteit van de communicatie centraal staat. Er worden vier vormen van luisteren beschreven, die veranderingen faciliteren en die dus rechtstreeks toepasbaar zijn op hulpverleningsprocessen. Diepgaander verbindingen tussen zorgwerker en cliënt ontstaan door te ‘luisteren’ via het hoofd, het hart en de wil. Het streven is om te komen tot een relationele verbinding met een niet-veroordelend en non-dualistisch bewustzijn (idem, blz 53). Als dat lukt verandert er iets in de kwaliteit van de aandacht, het verandert van ‘zoeken naar’ naar ‘laten komen’ (idem, blz 109). Dit wordt het ‘present zijn’ genoemd. Die vorm van aandachtsverandering maakt dat een zorgwerker kan zien wat er van hem verlangd wordt in deze situatie, bij deze persoon, ongeacht de heeersende kaders en protocollen. En dan handelt hij spontaan (idem, blz 95) vanuit een doorleefd besef van een zich ontvouwende toekomst voor de cliënt in plaats van op basis een gestandaardiseerd oordeel over die patient.
Met deze inzichten hebben we woorden gekregen om kwaliteitscriteria te formuleren op het gebied van relatievorming in de zorg, die verder reiken dan wat voorheen beschikbaar en acceptabel was op het relationele vlak. En hoewel er nog veel misinterpretaties plaatsvinden en ontmoetingen ten onrechte ondergeschikt worden gemaakt aan de terminologie van het huidige kwaliteitsdenken, ligt hier een krachtige impuls om een onderschat aspect van het menselijk handelen in de zorg aan te spreken en te mobiliseren ten bate van cliënten. Dit maakt een andere kwaliteit van ‘relateren’ mogelijk en draagt bij actief aan genezing, herstel en rehabilitatie van cliënten in de GGZ en verslavingszorg.
Referenties
Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma.
Cacioppo J.T., Hawkley L.C. Social isolation and health, with an emphasis on underlying
mechanisms. Perspect Biol Med 2003;46(3suppl):S39-S52.
Colijn, S., Snijders J. A., Snijders H. et al. (2003). Leerboek integratieve psychotherapie. Lisse:
Swets & Zeitlinger.
Goossensen, A. (2011).‘Zijn is gezien worden’, presentie en reductie in de zorg. Inaugurele rede, Tilburg University.
Goossensen, A. & Oude Egberink, A. (2013a) ‘Gezien of niet’ Verbeeldingen in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: De Graaff.
Goossensen, A. (red.) (2013b) Schetsen van mismatch. Een zorgethische visie op evaluatieonderzoek. Utrecht: Movisie.
Kogon, M.M., Biswas A., Pearl D., Carlson R.W., Spiegel D. (1997) Effects of medical and
psychotherapeutic treatment on the survival of women with breast carcinoma. Cancer 1997;80:225-230.
Kaasenbrood, A. Smit A., Nillezen M. & G. Hutschemaekers. (2010) Misgelopen:de
herapeutische relatie met ‘moeilijke’ patiënten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 2010; 65, 51-62.
Lambert, M.J. (1992) Implications of Outcome Research for Psychotherapy Integration.
Handbook of Psychotherapy Integration. Norcross and Goldstein. New York: Basic Books.
Lambert, M. J. (2005) Early response in psychotherapy: further evidence for the importance
of common factors rather than “placebo effects”. Journal of Clinical Psychology, 61: 855–869.
Institute Of Medicine (2001) Crossing the quality chasm: a new health system for the 21thy
century. Washington: Committee on Health Care in America.
Johnson, J. (2000) An overview of psychological support services. Resources for healing.
Cancer Nurs 2000;23:310-313.
Grawe K., Donati R., Bernauwer F. (1994) Psychotherapy im Wandel. Von der Konfession zur
Profession. Goettingen; Hogrefe.
Palmen, C. (2000) Echt contact is niet de bedoeling. Amsterdam: Prometheus.
Peters, J. en Pouw, J. (2004) De intensieve Menshouderij. Schiedam: Scriptum.
Pressman, S. & Cohen, S. (2005) Positive Affect and Health? Current directions in
Psychological science, vol 15, 3, 122-125.
Reep, F. van der (2005). Samenwerken als Kerncompetentie. Who’s my Pal. Opgenomen in
Reep, F van der en Heuvel, P van den (2005) Ondernemen aan de Maas. Rotterdam, blz 30 e.v..
Rehse B., Pukrop R. (2003) Effect of psychosocial interventions on quality of life in adult
cancer patients: Meta analysis of 37 published controlled outcome studies. Patient Educ Couns, 50:179-186.
Romme, M. (2007) lezing bij het in het ontvangst nemen van de religieuzenprijs.
Senge, P., Scharmer, C.O., Jaworksi, J. & Flowers, B.S. (2006) Presence. Een ontdekkingsgreis
naar diepgaande verandering in mensen en organisaties. SDU Uitgevers, Den Haag. Sorkin D., Rook K.S., Lu J.L. (2002) Loneliness, lack of emotional support, lack of
companionship, and the likelihood of having a heart condition. Ann Behav
Med;24:290-298.
Spiegel, D. Kraemer, H.C., Bloom J.R. &, E. Gottheil. (1989). Effect of psychosocial treatment
on survival of patients with metastatic breast cancer. The Lancet, Volume 334, Issue
8668, Pages 888-891.
Spiegel, D. (1999). Healing words and disease outcome. JAMA. 1999;281:1328-1329
Spiegel, D., Sephton, S.E. (2001) Psychoneuroimmune and endocrine pathways in cancer: E ffects of stress and support. Semin Clin Neuropsychiatry;6:252-265.
Spijker, J. (2010) Buiten de orde: echt contact. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid
2010; 65, 1, 125-126.
Trouw 24/3/10. Resencie van het boek Dokter is ziek.